27.04.2016
Мнение американской мамы-педиатра Perri Klass, д.м.н., по поводу изменений подходов к профилактике и лечению ушных болезней за последние годы в США.
Одна из причин, благодаря которой я узнала, что мой педиатр был хорошим врачом, заключалась в том, что он решительно отказался диагностировать воспаление среднего уха у самого младшего из моих детей.
Мой старший сын перенес достаточно много ушных инфекций, и мы вынуждены были прибегнуть к целой череде бутылок амоксициллина, который, к счастью, он довольно любил. Моя дочь перенесла одно или два воспаления среднего уха; она ненавидела все жидкие лекарства и сопротивлялась им так успешно, отплевываясь с фонтаном брызг, что врач однажды нашел в ее ушах следы высохшего амоксициллина, что вызвало у него некоторое сомнение во мне и как в матери, и как в педиатре ("Э-э, вы же знаете, что ей нужно принимать это лекарство через рот?"). Но это все не относится к моему самому младшему. Лихорадка, кашель, насморк, капризы – это всегда было просто вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, без признаков гнойных выделений, скопившихся в среднем ухе, без всяких оснований для приема антибиотиков.
Когда я начала работать педиатром в 1990-е годы, казалось, что мы диагностировали случаи отита - воспаления среднего уха - каждые несколько минут. Я знала дозировки антибиотиков наизусть для детей любого веса. Я знала факторы риска для ушных инфекций: детские дошкольные учреждения, воздействие курения родителей, отсутствие грудного вскармливания. Однако были ли факторы риска или нет, казалось, что большинство маленьких детей на каждом шагу сталкивались с ушными инфекциями.
В настоящее время в клиниках ушные инфекции встречаются гораздо реже. Когда один из врачей-интернов готов поставить такой диагноз, для проверки иногда вызываются более опытные врачи: действительно ли в среднем ухе есть покраснение, есть ли набухание, обездвижена ли барабанная перепонка? (Когда есть скопление гнойных выделений в среднем ухе, то имеется вздутие, а когда вы немного дунете в ухо, барабанная перепонка остается без движения).
В рамках исследовании, результаты которого опубликованы в марте в журнале Pediatrics, проводился мониторинг 367 детей в течение первого года жизни. У них регулярно брали пробы из носа на предмет наличия вирусов и бактерий и наблюдали, чтобы заметить, когда у них появятся первые ушные инфекции и появятся ли они. У шести процентов первая ушная инфекция была до 3-месячного возраста; у 23 процентов – до 6 месяцев, а у 46 процентов – до года; дети, у которых была ушная инфекции, в два раза чаще, чем не болевшие, простужались: усиливалась связь между вирусными заболеваниями и ушными инфекциями, которые могут за ними следовать. Такие дети также с большей вероятностью колонизировались бактериями, которые могут вызвать инфекции. Как и во многих предыдущих исследованиях, грудное вскармливание снижает риски, как для простуды, так и для ушных инфекций.
Эти показатели ниже, чем показатели в более ранних исследованиях, проведенных в 1980-х и 1990-х годах, где у 18 процентов младенцев первый случай был к 3-х месячному возрасту, у 30-39 процентов – до 6 месяцев и у 60-62 процентов – до года. Доктор Tasnee Chonmaitree, специалист по инфекционным заболеваниям и профессор педиатрии в медицинском отделении в Галвестоне Университета штата Техас, а также ведущий автор этого исследования, сказала мне: "Все мы знаем, что уже не наблюдаем так много случаев среднего отита, как прежде".
По ее словам, в этом исследовании они попытались тщательно отследить фактическую частоту ушных инфекций в настоящее время, в той новой окружающей среде, где дети обычно вакцинированы против Streptococcuspneumoniae, или пневмококка, одного из видов бактерий, который может вызывать ушные инфекции (он также может вызвать более серьезные инфекции, включая пневмонию и менингит), а также привиты против гриппа, поскольку вирусные инфекции, такие как грипп, могут предшествовать бактериальным ушным инфекциям. Ни одна из этих вакцин не направлена конкретно против ушных инфекций, но обе они, вероятно, повлияли на уровень заболеваемости с тех времен, когда мои дети были маленькими.
В исследовании, опубликованном в 2014 году в JAMA Pediatrics, оценивалось количество визитов к врачу по поводу воспаления среднего уха, сделанных детьми до 6 лет, и была обнаружена тенденция к снижению с 2004 по 2011 годы, со значительным падением в 2010-2011 годах. Первое плановое детское вакцинирование против пневмококковой инфекции было введено в 2000 году; и мы перешли к эффективной против более широкого набора бактериальных серотипов вакцине в 2010 году.
Есть также еще один фактор, который, вероятно, способствует снижению числа ушных инфекций, и это связано с сужением самого определения того, что мы называем истинным воспалением среднего уха или отитом. В педиатрии случился поворот к тому, чтобы назначать антибиотики только тогда, когда это действительно необходимо. Причина, по которой поведение моего педиатра 20 лет назад заставило меня доверять ему, была в том, что я сама явно привыкла к бутылочкам с розовой микстурой. Я что-то лечила, и это позволяло мне самой чувствовать себя лучше. Когда наш врач стал сопротивляться такому давлению, и вместо назначения лекарств внимательно осмотрел ухо, я знала, что мой ребенок был в хороших руках.
Не всегда абсолютно ясно, присутствует ли ушная инфекция. Плач может вызвать покраснение барабанной перепонки у маленького ребенка - или, по крайней мере, розоватость - а осмотр врачом уха может спровоцировать плач маленького пациента. Но сегодня мы изо всех сил стараемся не прописывать слишком много антибиотиков, потому что обеспокоены тем, что взращиваем резистентные бактерии, а также из-за тревоги по поводу воздействия, которое лечение антибиотиками может иметь на микробиомом, кишечную флору, бактерии, живущие на теле и внутри здорового ребенка.
Таким образом, в методических рекомендациях по клинической практике, которые были пересмотрены в 2004 году, а затем еще в последний раз - в 2013 году, Американская академия педиатрии стала настаивать на необходимости сузить диагностические критерии для среднего отита до тех случаев, когда барабанная перепонка явно набухшая, и на предложении, что детей старшего возраста без сильной боли в ухе или высокой температуры не надо немедленно лечить при помощи антибиотиков.
"Защита людей от воздействия ненужных антибиотиков помогает людям иметь здоровый микробиом, что очень важно для здоровой иммунной системы", - сказала д-р Carrie Byington, профессор педиатрии в Университете штата Юта и председательница A.A.P. Комитета по инфекционным заболеваниям.
Таким образом, ушные инфекции, когда-то бывшие "хлебом с маслом педиатрии", стали более редкими в результате комбинации таких факторов, как вакцины, грудное вскармливание, снижение курения родителей и повышение медицинской бдительности при постановке диагноза и лечении детей младшего возраста с помощью антибиотиков. Это счастливая для педиатрии история о конвергенции улучшенных профилактических мер, здоровой окружающей среды для маленьких детей и попыток со стороны медицинских работников быть ответственными, ограничивая вмешательства.
"Причина кроется в родителях и тех хороших решениях, которые они принимают - вакцинировать своих детей, кормить их грудью, не курить в присутствии своих детей, – сказала д-р Carrie Byington. – Эти хорошие решения для своих детей принимают именно родители, и это окупается".
Автор - PERRIKLASS, д.м.н.
Перевод с английского - http://well.blogs.nytimes.com/2016/04/18/where-have-all-the-ear-infections-gone/?ref=health&_r=4
Источник данных: New York Times
