Интервью с Сусанной Харит

Профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций, главный специалист по вакцинопрофилактике Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

Когда родители принимают решение о том, прививать или нет своих детей, они оценивают риски и ориентируются на текущую эпидемиологическую ситуацию. Сейчас в России она достаточно благополучная. Какие аргументы за необходимость сделать прививку Вы бы привели?

Благополучные эпидемиологические условия — это результат того, что уменьшена циркуляция возбудителей инфекций, а это, в свою очередь, связано с тем, что мало восприимчивых к нему людей (за счет того, что большинство привито, а кто-то и переболел). Но возбудители не исчезли (только натуральная оспа ликвидирована) и количество инфекционных заболеваний может снова увеличиваться. В Европе отказ достаточно большого числа людей от коревой вакцинации привел к тому, что только в 2011 г. было почти 30 000 заболевших, из которых у 26 развился коревой энцефалит и 8 человек умерло. Следовательно, инфекция остается такой же, как и много лет назад.

До того, как начали массово делать прививки, тоже не все умирали от инфекций — кто-то болел легко, кто то тяжело, а кто-то и умирал. То, как протекает заболевание, зависит от генетики человека, а заразность — от возбудителя. Из контактировавших с больным корью, заболеет почти 100% тех, кто не имеет защиту, при контакте с коклюшем — 60-70%. И это уже особенности конкретного возбудителя.

Прививки спасли многих, кто мог при встрече с инфекцией дать тяжелое течение, инвалидизироваться и, даже, умереть. У этих людей уже выросли дети и появились внуки (прививки от коклюша стали делать в 1950-ые годы, а от дифтерии, туберкулеза еще раньше), которые унаследовали гены слабого ответа на ту или иную инфекцию, а, следовательно, возможность болеть тяжело и, даже умереть. Если не проводить прививки, циркуляция возбудителя увеличиться и для этих детей ситуация будет серьезной.

Поэтому, пока есть возбудитель, существует и угроза для людей. Пока мы не можем определить, какой ген отвечает за то, что люди болеют легко, а какой за то, что они от этой болезни умирают. Поэтому прививки каждого отдельно человека защищают от тяжелого заболевания и смерти, а вакцинация большинства снижает риск передачи возбудителя от одного другому.

Считается, что прививки дают различные осложнения, и многие боятся прививаться по этой причине.

Тяжелые осложнения, такие как аллергический шок, вакциноассоциированные заболевания (при применении живых вакцин) — это очень редко встречающаяся патология, в диапазоне 1 на 500 000 — 1 на 1 000 000 доз вакцины. Чаще речь идет о таких реакциях как температура, аллергические сыпи, местные отеки. Это часто называют осложнениями, так как все считают, прививка вообще не должна никак себя проявлять.

Иногда возникают острые, редко тяжелые, заболевания в поствакцинальном периоде, но когда начинаешь разбираться в том, что его вызвало, то выясняется, что причина вовсе не в прививке. Прививка, как любое воздействие на человека (ОРЗ, острая кишечная инфекция), может приводить к повышению температуры, а температура — зачастую триггер для судорожных состояний. Для детей аллергиков (а аллергия генетически закодированное состояние) встреча с любым чужеродным веществом (еда, лекарства, шерсть животных, вакцина и пр.) может привести к развитию аллергию. Иногда прививка по времени бывает первой встречей с «чужим».

Однако для человека принцип — после, значит вследствие, довлеет.

Чтобы понять, что прививки — безопасная мера профилактики инфекций рекомендуют сопоставлять два риска — риск осложнений инфекции, у какого числа заболевших они возникают (если отказаться от прививок, то этот риск реализуется) с риском истинных осложнений вакцин.

Расскажите, пожалуйста, подробнее о последствиях отказа? Есть ли примеры из Вашей практики заболеваний непривитых детей вакцинируемыми инфекциями и осложнений от них?

Наиболее частый пример — коклюш у непривитых. Во всех регионах есть случаи госпитализации непривитых с тяжелым коклюшем, т.к у этих детей возникают судороги, нарушение дыхания, пневмония, то их госпитализируют. Наиболее тяжело течет коклюш у детей первого года жизни, особенно аллергиков или при фоновом поражением нервной системы. В клинику НИИДИ ежегодно поступают 30-40 детей с гнойными тяжелыми менингитами, вызванными менингококками, гемофильной палочкой типа В, пневмококками. Вакцины есть, прививка против гемофильной инфекции и пневмококка внесена в национальный календарь вакцинации, но даже от врачей можно иногда услышать — «зачем Вам это?». Если бы родители переболевших детей согласились рассказать о том, что они пережили, пока их дети были в реанимации, кто 1-2 дня, а кто и 2 недели, то другие родители отнеслись бы к этому с большим доверием, чем к нашим призывам.

Какие есть доказательства, что заболевшие привитые переносят болезнь легче, чем не привитые? Ведь нет возможности проверить, как бы этот же человек перенес инфекцию без прививки.

Для этого существуют сравнительные наблюдения. Сколько было тяжелых форм заболеваний, госпитализаций, инвалидизаций и смертей до того, как была введена вакцинация и сколько сейчас. Существуют сравнительные наблюдения о том, как болеют привитые и непривитые люди. Конечно, для каждого конкретного человека такие данные получить невозможно.

Если государство настолько уверено в эффективности и безопасности вакцин, почему же тогда перед вакцинацией ребенка родители вынуждены подписывать бумаги о том, что всю ответственность за возможные осложнения они берут на себя, только потому, что они предупреждены о них? В чем ответственность родителя? В чем ответственность врача?

Родители подписывают информацию о том, что они предупреждены от чего и чем их детей прививают, что им объяснили опасность инфекции и проблемы вакцин, т.е. только о том, что они проинформированы о возможных последствиях инфекций и вакцинации, чтобы и могли сравнить риски. А вот если они отказываются от прививок, то именно в этом случае они подписывают информацию о том, что они предупреждены о последствиях отказа и берут ответственность за возможные осложнения от инфекции на себя. Так что родителям нужно просто внимательнее читать, что написано в информационном согласии. Врач тоже несет ответственность за то, что он осмотрел ребенка, оценил его состояние здоровья, показания и противопоказания к вакцинации в каждом конкретном случае и проинформировал обо всем родителей (об инфекции, вакцине, что делать после прививки и т.п.).

Давайте поговорим о конкретных прививках. Прививка вакциной БЦЖ делается на 3-5 день после рождения ребенка; ревакцинация в 7 лет. Говорят, нигде больше в мире не проводится вакцинация БЦЖ новорожденным, кроме как в России? Это так? И Почему нужно так рано делать прививку?

Прививки от туберкулеза делают более чем в 130 странах мира. Сроки вакцинации определяются эпидемиологической ситуацией (где то при рождении, где-то позже). У нас, к сожалению, туберкулез в стране распространен, риск инфицироваться высокий. Если заболевает ребенок до года, у него высокий риск развития туберкулезного менингита (лечится плохо, смертность высокая) и генерализованных (распространенных) форм. Туберкулезная палочка долго живет в окружающей среде, поэтому, даже, если дома все благополучно, то, когда с ребенком в коляске гуляют, то он дышит тем, что есть в окружающем воздухе, соответственно может заразиться. Сегодня лечение туберкулеза дело добровольное, люди, выделяющие палочку, могут не обращаться к врачам. Основное проявление легочной формы туберкулеза — кашель, а в мокроте — палочка туберкулеза. (А плеваться у нас на улице — принято!). Хочу напомнить, что в России чахотка не была уделом бедноты, ею болела аристократия и интеллигенция, условия жизни которой были отнюдь не плохими. Ревакцинацию в 7 лет делают тем, у кого пропал иммунитет к этому времени. Его проверяют по реакции Манту.

80% случаев столбняка приходится на новорожденных (при инфицировании через пуповину). Наибольшее распространение столбняк имеет в странах с жарким и влажным климатом, в местностях, где отсутствуют или слабо применяются средства дезинфекции, профилактические прививки и вообще медицинская помощь — то есть, в бедных и слаборазвитых странах Африки, Азии и Латинской Америки. В 2012 году в России регистрируется в среднем 30-35 случаев столбняка человека в год, из них 12-14 заканчиваются смертью больного, остальные — выздоровлением. Какова же вероятность заболеть новорожденному в России через пуповину? Зачем делать прививку? И зачем так рано?

В России через пуповину новорожденные не заболевают столбняком. Такой риск возникает только, если на улице рожают. В Африке и Азии риск заболеть высок у новорожденных, т.к. рожают не в роддомах, да еще и могут землей пупочную ранку присыпать (остановка кровотечения).

Но столбняк есть во всех развитых странах у взрослых и непривитых детей. Умирают не все, но лечение — это введение лошадиной сыворотки (лошадей прививают от столбняка, потом у них получают сыворотку, в которой содержатся антитела к столбняку и эту чужеродную человеку сыворотку применяют для лечения). От такого лечения не только у аллергика может развиться сывороточная болезнь. Одновременно с сывороткой вводят большие дозы вакцины (в 2 раза больше, чем при плановых прививках). Смертность при столбняке очень высока, и, думаю, что выживают те, у кого 2-3 прививки когда-то (до получения травмы и заражения) были сделаны.

Защита от столбняка формируется только после двух прививок на 6-9 мес., обязательно нужна ревакцинация (ее в зависимости от использованных вакцин делают через полгода-год, тогда этой защиты хватает на 5 лет и далее по графику опять нужно ревакцинироваться.

Ранний срок прививок от столбняка обусловлен тем, что прививки должны защитить ребенка к моменту, когда он начинает ходить и падать, поэтому их делают в 3-4,5-6 месяцев и ревакцинацию в 18 мес. (в составе АКДС).

«В районах с высоким распространением HBV чаще всего передается от матери ребенку во время родов или от человека человеку в раннем детстве». А какова вероятность заразиться младенцу в развитых странах, если их мать не носитель? Почему надо делать прививку младенцу, мать которого не заражена?

Гепатитом В заболевают везде одинаково через кровь (все) и при сексуальном контакте (подростки и взрослые).

Капля крови такая маленькая, что ее не увидишь и это уже заразно, поэтому в семьях заражаются через зубные щетки, бритвы и пр., опасны татуировки, пирсинг и другие манипуляции на теле – может быть плохо обработан инструментарий и заражение произойдет неизвестно от кого. Очень распространена передача через шприцы у наркоманов.

Ребенок заражается от инфицированной матери в 30-90% и потом, как правило, развивается хронический гепатит В. В России беременных обследуют на гепатит В, но бывают ситуации, когда отрицательные результаты анализов даже у инфицированных женщин. Если же обследования у женщины нет, если нет уверенности в абсолютном благополучии дома, то прививка – единственная страховка для ребенка. Обязательно должны прививаться младенцы с пороками развития, которым предстоит оперативное вмешательство, это уже вне зависимости от ситуации по гепатиту В в семье.

Почему прививки не дают 100% защиты? Например, говорят, что 80-85% детей, заболевших дифтерией, оказываются правильно и своевременно привитыми?

Прививки дают 80-99% защиту от тяжелых форм заболеваний и от смертельных исходов. Эффективность вакцин различается. На вакцину от коклюша могут не ответить 15-20% привитых, на коревую – 2-5%, на краснушную – 1-2%. Это тоже генетически обусловлено. Ревакцинация увеличивает число защищенных.

На дифтерийный анатоксин после полного курса прививок — 2 вакцинации и ревакцинация вырабатывают ответ (антитела) все, но с течением времени антитела утрачиваются, поэтому нужны ревакцинации каждые 5 (у детей)-10 (у взрослых) лет. Изучение иммунитета в популяции показало, что сейчас в стране 30% незащищенных среди взрослых старше 50 лет, им нужно вспомнить о ревакцинации. Привитые болели в эпидемию 90-х только легкой формой дифтерии, этот диагноз им ставили не по клинической картине, а потому что у всех людей с ангиной брали посев на дифтерийную палочку и при ее выделении ставили диагноз. А настоящая тяжелая дифтерия и смерти были только у непривитых.

В интернете фигурирует такая информация. В США не прививают вакциной АКДС? А у нас прививают. Это так?

В США прививают от тех же инфекций, что у нас, но против коклюша у них бесклеточная вакцина не АКДС, а АаКДС (маленькое а- ацеллюлярная – бесклеточная). У нас пока эта вакцина не производится, но зарегистрированы 2 зарубежные бесклеточные вакцины, их родители могут по желанию сделать детям на коммерческих условиях. Бесклеточная вакцина дает меньше реакций – температурных, местных, но уровень защиты, как и у нашей – цельноклеточной.

Вакцина против полиомиелита запрещена в США и странах Европы. В интернете фигурирует информация о ее бесполезности и опасности. Это так? Применяется в США вакцина от полиомиелита?

В Европе и США и Японии и Австралии и других странах прививки делают убитой полиомиелитной вакциной, у нас первые 2 прививки ребенок получает такой же убитой вакциной и только последующие — живой. В странах полностью перешедших на убитую вакцину все введения (4-5, как и у нас) проводят ею. От живой полиомиелитной вакцины на 1 и 2 введения возможны вакциноассоциированные полиомиелиты — их частота в среднем 1 на 1 000 000 доз, чтобы этого не было и применяют неживую вакцину вначале. Иммунитет после 2-х введений формируется и дальше не опасно вводить живую вакцину. Для гарантий защиты от полиомиелиты нужно иметь 4, лучше 5, прививок.

В интернете антивакцинологи часто используют такую информацию: в Японии первый год жизни вообще не прививают своих детей (и смертность якобы резко сократилась среди младенцев). Это так?

Это не так в Японии календарь прививок в 3-4,5-6- и 18 мес. АаКДС вместе с ИПВ (убитая полиовакцина), в 2,3,4 и 12 мес. – против гемофильной инфекции и пневмококка, в 1 год- прививка БЦЖ, в 3г и 3г.1 мес – прививка против японский энцефалита, в 13 лет против вируса папилломы человека и т.д.

Также антивакцинологи говорят, что ведущие государства мира отказались от вакцинации новорожденных и грудных детей живыми вакцинами от туберкулеза? Так ли это? Они утверждают, что во многих странах прививка от туберкулеза (БЦЖ) запрещена в связи с ее опасностью и бесполезностью.

Кроме живой вакцины от туберкулеза — других нет. Нигде вакцина не запрещена. В странах, где заболеваемость туберкулезом менее 0,1% населения (США, Англия, Германия, Израиль и др.) прививают группы риска — детей из семей, где есть туберкулез и мигрантов из стран с высокой заболеваемостью, но в более 130 стран мира — всех прививают в роддоме.

Скажите, пожалуйста, можно определить восприимчивость человека к тому или иному заболеванию? Можно ли определить иммунный статус до прививки? Какие надо сдавать анализы перед прививками? И надо ли?

Таких анализов нет. Невосприимчивость определяется наличием специфического (к данному заболеванию) иммунитета — это антитела или специальные клетки. От матери ребенок получает антитела к ряду инфекций, которыми мама болела или, если была привита во время беременности, но они пропадают к 6 или максимально к 9 месяцам жизни. Определять антитела имеет смысл, если человек переболел инфекцией или был привит и, по их уровню можно сказать, он защищен или нет. Клеточный иммунитет специфический (к конкретной инфекции) не определяют (не существует таких тест-систем в практике).

Нигде не определяют иммунный статус перед прививкой. Иммунный статус вообще определяют тогда, когда есть подозрение на иммунодефицит (врожденный, первичный), ВИЧ-инфекцию или лечение иммуносупрессивными препаратами и в научных целях.

При вакцинации есть ситуации, когда определяют иммунный статус перед введением живых вакцин против кори, паротита, краснухи, ветряной оспы — это дети с ВИЧ-инфекцией, с БЦЖ-инфекцией, находящиеся на иммуносупрессивной терапии, если их надо привить.

Но, если кому-то очень хочется сделать дорогостоящее исследование за свой счет, то можно определить и иммунный статус перед прививкой. Однако это никак не влияет на решение вопроса о прививках. Неживые вакцины можно вводить при любом иммунодефиците, это безопасно и, напротив, людям с иммунодефицитом вводят дополнительно неживые вакцины против всех тех инфекций, от которых они существуют. Иммунодефицита нет без клинических проявлений. Наиболее частыми клиническими признаками являются тяжелые бактериальные инфекции с рождения (сепсис, пневмонии, гнойные отиты), если это есть, то иммунный статус изучают, чтобы определить в каком звене поломка и насколько она существенна, тогда же и решается вопрос о возможности введения живых вакцин.

Как можно проверить, сформировался желаемый иммунитет после прививки или нет? Почему этого не делают?

Можно определить антитела к соответствующей инфекции, но зачем это делать всем подряд? Это делают тем пациентам, у которых можно ожидать отсутствие антител с тем чтобы решить вводить или нет им дополнительную дозу вакцины, а также детям с хроническими заболеваниями, если нет ремиссии, а нужны плановые прививки (если антитела есть — прививки можно не проводить и не бояться при этом, что попав в контакт с инфекцией, ребенок потребует экстренных мероприятий для профилактики).

Если есть тяжелое осложнение после прививки, то причина может быть во врожденных нарушениях в иммунной системе малыша. В данном случае — вакцина как лакмусовая бумажка, она катализатор. Как же можно прививать новорождённых в роддоме, если об их иммунитете неизвестно ничего.

Это не совсем так. Вакциноассоциированное осложнение (от живой вакцины) развивается у лиц с иммунодефицитом, в том числе БЦЖ-инфекция. Редкость таких осложнений и говорит о редкости таких иммунодефицитов.

При этом при рождении иммунодефицит может и не определяться, т.к. у новорожденного ребенка есть еще та защита, что он получил от мамы, так что нам даст определение иммунитета при рождении? Первичные иммунодефициты — генетическая патология, думаю, в будущем, будут определять геном при рождении и вот это даст возможность не прививать тех, кому это может быть опасно.

Говорят, что от гепатита В в развитых странах вакцинируют детей только от гепатитположительной матери и дополнительно вводят иммуноглобулин, иначе ребенок неизбежно будет хроником. В связи с дороговизной у нас не применяется иммуноглобулин, что характерно для стран «третьего мира». Это так?

Нет, не так. Прививают всех с неизвестным анамнезом, не обследованных, ВИЧ-инфицированных (это в странах, где беременных обследуют), где нет обследования матерей – прививают всех новорожденных. Никакого иммунологического обследования вакцина против гепатита В не требует — она не живая и ею прививают всех с иммунодефицитом, онкологией и т. п.

Иммуноглобулин вводят детям при рождении вместе с вакциной, если ребенок родился от инфицированной мамы и он маловесный (менее 2000 г), или у мамы выраженный процесс (гепатит В) в последнем триместре беременности. Это улучшает прогноз профилактики заражения ребенка. Только прививка защитит в 95%, с иммуноглобулином - в 97%

Зачем нужна проба Манту? Говорят, что проба Манту выявляет, инфицирован организм туберкулезом или нет. Если всем детям в роддоме делают прививку БЦЖ, то проба Манту должна быть положительной. В чем заключается тогда смысл пробы? Например, антивакцинолог Червонская считает, ставить пробу Манту после прививки БЦЖ, по меньшей мере некорректно. Вместо пробы Манту можно сделать анализ крови, который называется иммуноглобулин AMg к туберкулезу, а в поликлинику пишется отказ от пробы. Проба Манту, не может определить иммунитет против туберкулеза. Противотуберкулезный иммунитет определяется иммунологическими методами и вне организма ребенка. Это так?

При туберкулезе (болезни) не всегда имеются специфические антитела — иммуноглобулины, так как при этой болезни отвечают на нее, в основном, клетки. А словосочетание иммуноглобулин АМG это просто бессмыслица, т.к. это название классов иммуноглобулинов вообще.

Проба Манту выявляет, знакомы ли наши клетки с палочкой туберкулеза и микобактерией крупного рогатого скота (БЦЖ). Если клетки знакомы — Манту положительна, но с течением времени после прививки все меньше клеток отвечает, и Манту уменьшается, угасает, но если этого не происходит, или размер пробы растет — значит, кто-то поддерживает активность клеток. И это — палочка туберкулеза. Так выявляется инфицирование. Сейчас есть другие тесты (квантифероновый и диаскин) они выявляют активность процесса при инфицировании туберкулезом.

Откуда берутся противники вакцинации и какие их мотивы?

Мотивы самые простые: «то, что я считаю правильным – правильно, остальное — нет» (я слышал, видел, читал, у моей соседки, ее подруги и пр.). Нет легко доступной и понятной статистики и информации по инфекциям и реакциям и осложнениям на прививки. Никто не показывает больных инфекциями детей. Нет эпидемий в нашей стране: непривитые «ездят за чужой счет» — зайцами, а ведут себя, как герои – «я и вся моя семья непривиты и нам хорошо, а про то, что прививки нужны — «все врут календари». Нет разъяснения, зачем нужны прививки. Если ОСАГО — делают, чтобы не оштрафовали, поэтому и не отказаться (основная мотивация), то от такой страховки, как прививки, которую нам, по мнению противников прививок, навязывают, мы можем уклониться.