Ждет ли нас свободное от инфекций будущее?

Если ставить «плюсы» и «минусы» в длинном списке инфекций, с которыми человечество с переменным успехом борется, то «плюсов», то есть полностью или практически полностью ликвидированных заболеваний, окажется совсем мало. С какими проблемами сталкиваются на этом пути эпидемиологи и какова ситуация на сегодняшний день? На эти вопросы отвечает Ольга Павловна Чернявская, доцент кафедры эпидемиологии доказательной медицины.

Мечта людей — знать, что им больше не угрожают вселяющие ужас и бессилие повальные эпидемиологические заболевания. Далеко ли мы ушли от прежних страхов — или они лишь приглушены успехами современной медицины?

Знаменательная дата — 1980 год, когда на всемирной ассамблее здравоохранения было провозглашено: «настоящим подтверждаем, что оспы в мире больше нет». На данном историческом документе стоят подписи двух великих ученых и наших соотечественников — Петра Николаевича Бургасова и Светланы Сергеевны Маренниковой. И до сих пор в мире натуральная оспа остается единственной инфекцией, которую человечеству удалось ликвидировать.

По определению Льва Васильевича Громашевского — ликвидация или искоренение инфекционных болезней предполагает полное уничтожение данной заразной болезни в пределах страны, государства, ряда стран или всего земного шара, сопровождающееся полным уничтожением или исчезновением в пределах соответствующей территории возбудителя данной болезни. Что исключает всякую возможность возникновения ликвидируемой инфекции в любой форме среди населения данной территории без заноса ее извне.

Идея ликвидации инфекционных болезней человека родилась в 1875 году у Федора Федоровича Эрисмана, который считал, что история дает нам на это надежды. Благодаря всеобщему распространению образования, улучшению социальных условий развития науки удастся все более и более оттеснить на задний план господствующие эпидемиологические болезни, а, быть может, и вовсе освободить от них род человеческий. Стоит отметить, что на сегодняшний день человечество достигло огромных успехов в деле ликвидации инфекций, однако избавить от них род человеческий полностью никак не удается.

Как обстояли дела в нашей стране?

За небольшой промежуток времени в Советском Союзе удалось практически ликвидировать такие заболевания, как холера, дракункулез, натуральная оспа, возвратный тиф, трахома и малярия.

Одним из первых декретов Совнаркома в 1919 году был декрет об обязательном оспопрививании. Согласно этому декрету лица, уклоняющиеся от обязательного оспопрививания, а равно и лица, не озаботившиеся своевременным производством оспопрививания своим несовершеннолетним детям и другим несовершеннолетним, находящимся на их попечении, а также учреждения, в ведении которых находятся подлежащие оспопрививанию группы населения, подлежат ответственности перед народным судом. Именно обязательная массовая вакцинация позволила СССР достичь успеха в деле ликвидации оспы, а также поставить эту задачу в глобальном масштабе.

Не менее успешна была борьба с малярией. Советские ученые указывали, что самый опасный момент — период резкого сокращения заболеваемости, и в этот момент необходимо существенное увеличение финансирования мероприятий по выявлению спорадических случаев. Поэтому в первые годы советской власти, когда оставались очаги малярии в Таджикистане, фельдшерам давали денежное вознаграждение за каждый найденный случай этой болезни. Такая практика потом использовалась во время ликвидации оспы на африканском континенте и в Азии.

Давайте определимся с терминологией. Чем отличаются различного рода определения, касающиеся борьбы с тем или иным инфекционным заболеванием?

Если говорить о терминологии, то, в первую очередь, есть такое понятие как контроль за инфекцией, то есть снижение инцидентности или превалентности заболеваемости, распространенности болезни и смертности от нее до приемлемого на данной территории уровня с помощью профилактических мероприятий. Примером могут служить почти все наши управляемые инфекции, с которыми мы боремся средствами вакцинопрофилактики.

Элиминация болезни — снижение до нуля распространенности специфической болезни в определенной географической зоне, как результат целенаправленных усилий и профилактических мер, которые необходимо постоянно продолжать. Примерами таких инфекций может служить столбняк новорожденных, который в нашей стране полностью ликвидирован.

Сегодня кандидатом на элиминацию болезни является дифтерия. В Российской Федерации эта болезнь регистрируются лишь в единичных случаях. Но никто не говорит, что уже пора прекратить вакцинацию против дифтерии. Потому что любое ослабление внимания к этой инфекции приводит к тому, что она сразу поднимает голову.

Элиминация инфекции — снижение до нуля инцидентности инфекции, вызываемой специфическим агентом, в определенной географической зоне, как результат целенаправленных усилий; продолжение мероприятий для предупреждения возврата (восстановления) трансмиссии необходимо. Сегодня существуют глобальные программы элиминации таких инфекций, как полиомиелит и корь.

Понятие «эрадикация» (от слова eradication или искоренение на корню) означает постоянное снижение до нуля глобальной распространенности инфекции. И на сегодняшний день под это понятие подпадает одна единственная инфекция, о которой я говорила вначале — натуральная оспа.

Есть и такой редко встречающийся термин, как «экстинкция» или искоренение вида, когда специфический инфекционный агент более не существует ни в природе, ни в лабораторных условиях. Сегодня таких примеров, когда какой-либо биологический вид был уничтожен, у человечества нет. Возбудитель той же натуральной оспы хранится в двух лабораториях мира — в США, в Атланте, и в Российской Федерации, в Новосибирске.

Почему оспу удалось ликвидировать, а с полиомиелитом и корью существуют проблемы, которые никак не удается преодолеть? Существуют ли индикаторы возможностей ликвидации заболевания?

Среди таких индикаторов можно выделить, в первую очередь, наличие вакцины с высокой иммуногенностью и доступность этой вакцины — она должна быть дешевой и удобной в применении. Причем вакцинацией должно быть охвачено 95% населения.

Обязателен также оптимальный календарь прививок: он должен быть удобным, вакцина должна быть адекватна циркулирующим генотипам возбудителя, штаммы должны быть актуальны. Особо хочу подчеркнуть, что любое посещение ребенком врача, как рекомендует нам Всемирная организация здравоохранения, нужно использовать для того, чтобы ребенка привить.

С момента первой вакцинации, проведенной в 1796 году, прошло уже более 200 лет. Результаты сегодня очевидны — это, прежде всего, ликвидация оспы. Именно эти успехи и заставили мировое и медицинское сообщество задуматься о следующем кандидате на ликвидацию. На тот момент в качестве очередной цели бы выбран полиомиелит.

Почему именно полиомиелит?

Прежде всего, тогда уже была создана и хорошо себя зарекомендовала оральная полиомиелитная вакцина. Масштабное, массовое применение оральной полиомиелитной вакцины в Советском Союзе доказало ее эффективность и позволило снизить заболеваемость полиомиелитом до приемлемого уровня.

Таким, образом, в 1988 году на ассамблее ВОЗ было провозглашено решение о ликвидации полиомиелита к 2000 году. На тот момент в мире насчитывалось более 350 тысяч случаев заболевания полиомиелитом в 125 странах. Цель, как известно, не была достигнута. Второй этап программы ликвидации полиомиелита начался с 2000 года. Несмотря на то, что заболеваемость резко снизилась, отмечались завозы вируса из эндемичных стран, в первую очередь, из Нигерии, из Индии.

В 2002 году состоялось историческое событие — подписание сертификата о том, что весь европейский регион, включая Россию, свободен от циркуляции дикого вируса полиомиелита. Однако уже 2010 год омрачился вспышкой полиомиелита в Таджикистане: было зарегистрировано более 700 больных, у более 400 был подтвержден лабораторный диагноз. Проведение 6 туров дополнительной иммунизации с охватом всего детского населения до 15 лет позволило локализовать эту вспышку.

Зная, как велик поток трудовых мигрантов из этой страны, мы ожидали, что вирус может быть завезен в Российскую Федерацию. И это подтвердилось: в 2010 году в России было зарегистрировано 14 случаев полиомиелита, вызванным диким завозным вирусом. При этом помимо трудовых мигрантов из Средней Азии, заболели и российские дети, которые не были привиты против полиомиелита. Это говорит о том, что вирус все еще находит свою нишу.

Как уже говорилось, на пути ликвидации любой инфекции самый сложный этап — отсутствие заболеваемости: именно в это время необходимо активное выявление всех случаев. Специалистами была предложена система выявления синдромов, похожих на полиомиелит. В Российской Федерации это система хорошо налажена, и благодаря ей удалось выявить всех больных в 2010 году.

В марте 2014 года регион юго-восточной Азии также был сертифицирован ВОЗ как территория, свободная от полиомиелита. Таким, образом, сегодня 80 процентов мирового населения проживает на территориях, свободных от полиомиелита. И это ставит новые задачи перед глобальной программой ликвидации полиомиелита.

Значит, есть шанс, что скоро полиомиелит окончательно станет историей?

Поставлена цель — ликвидация полиомиелита к 2018 году. Предполагается также прекратить использование трехвалентной оральной полиомиелитной вакцины — уже у 2016 году все страны должны будут отказаться от такой вакцины (в Российской Федерации для 3-й дозы вакцинации и ревакцинации используют именно эту вакцину) и перейти на бивалентную вакцину — исключающую вакцинный полиовирус 2 типа. Дальнейшая задача — вообще отказаться от вакцинации, именно в этом смысл ликвидации инфекции, как это произошло с натуральной оспой.

Почему же этого до сих пор не случилось?

Казалось бы, заболевание носит антропонозный характер, биологическое разнообразие вируса ограничено всего тремя типами полиовируса — первым, вторым и третьим, существует удобная в применении и дешевая живая оральной вакцины, и поэтому для вакцинации необязательно использовать медицинского работника, что важно в эндемичных африканских странах.

Но есть и проблемы — в первую очередь, это вакцинородственные штаммы полиовируса. Что это такое? Мы знаем, живая оральная полиомиелитная вакцина сделана на основе живого ослабленного полиовируса. Но этот полиовирус может распространяться среди популяции, где низких охват вакцинацией, и вызывать заболевания у неиммунных лиц.

Пример — заболевание двух детей на Украине, где очень низкий уровень охвата вакцинацией и доказана циркуляция такого вакцинородственного полиовируса. Это говорит о том, что огромное количество детей может быть носителями вируса: инфицированный человек может не болеть, но являться источником инфекции. Ведь особенность полиомиелита в том, что на один случай паралитического полиомиелита регистрируется от 100 до 1000 бессимптомных форм инфицирования.

Кроме того, существует возможность длительного выделения вирусов полиомиелита лицами с иммунодефицитами, а таких людей с каждым годом становится все больше, и они могут быть потенциальными источниками инфицирования вирусами полиомиелита и вакцинородственными вирусами.

Вакциноассоциированный полиомиелит — еще одна проблема. Это очень редкое поствакцинальное осложнение на введение живой оральной полиомиелитной вакцины. Однако каждый такой случай бросает тень на программу иммунизации, не говоря уже о том, что ребенок остается инвалидом после перенесенного заболевания. И именно эта проблема заставила российское здравоохранение перейти на комбинированную схему вакцинации — инактивированной полиомиелитной и далее живой оральной полиомиелитной вакциной. Две первые дозы инактивированной полиомиелитной вакцины полностью исключают возникновение вакциноассоциированного полиомиелита у реципиента вакцины.

Однако в Российской Федерации вакциноассоциированный полиомиелит продолжает регистрироваться — 5 случаев в прошлом году, среди которых есть контактные случаи полиомиелита, то есть у лиц, которые сами не привиты и контактируют с недавно привитыми людьми. Поэтому, как отмечается во всех санитарных правилах, необходимо обеспечить разобщение непривитых детей от недавно привитых живой оральной полиомиелитной вакциной. К сожалению, группами или территориями риска, остаются детские дома, где между детьми всегда тесные контакт.

И последняя проблема на пути ликвидации полиомиелита носит социально-политический характер. Это снижение охвата вакцинацией, отказы родителей, необоснованные медицинские отводы, военные конфликты, миграционные процессы. Как только в странах появляются другие приоритеты, а не защита собственного населения и вакцинация детей, тут же происходят вспышки заболеваний.

Кто же будет следующими после полиомиелита кандидатами на выбывание из списка актуальных инфекционных заболеваний?

Прежде всего, корь. Программа ликвидации кори утверждена и внедряется в Российской Федерации, и в 2010 году наша страна приступила к сертификации своих субъектов как территорий, свободных от эндемичной кори. Цель, казалось бы, была достигнута, однако ситуация осложнилась в 2011, 2012, 2013 годах, и ее усугубляют недостатки иммунизации, вакцинопрофилактики, а также активная миграция нашего населения — россияне активно путешествуют, а Европа сейчас неблагополучна по заболеваемости корью. Поэтому большинство случаев кори — завозные, из других стран, и распространяется она среди не привитого, не иммунного населения.

Параллельно идет программа ликвидации краснухи, которая оказалась более послушной инфекцией, чем корь. Национальный приоритетный проект массовой вакцинации с 2006 года показал, что краснуха управляема и может быть ликвидирована. Кроме того, в Российской Федерации достигнуты огромные успехи в борьбе с гепатитом В: темпы снижения заболеваемости показывают, что следующее поколение россиян будет свободно от этой болезни при условии, что все будут прививаться.

В настоящий момент никто не говорит о полной ликвидации дифтерии, но уровень заболеваемости в России благодаря высокому охвату вакцинацией также очень низок. Однако этот уровень необходимо контролировать, как показал опыт начала 1990-х годов, когда ослабление финансирования и внимания к вакцинопрофилактике мгновенно привело к всплеску дифтерии с летальными случаями.

Иными словами, ликвидация инфекционных заболеваний возможна только с помощью высокоэффективных вакцин. Но и сама вакцинопрофилактика, несмотря на поразительные успехи, сегодня сталкивается с многочисленными проблемами.

На первое место среди таких проблем я бы поставила социальные — отказы родителей от вакцинации на основе недостоверной информации, которую они находят в интернете, в СМИ. Это стало модной тенденцией в современном мире. Кроме того, достаточно активно антипрививочное движение. Но есть и сложности, связанные с фальсификацией прививок, приписками - так называемой «бумажной вакцинацией», случаются задержки поставок вакцин в регионы.

Отдельная проблема — холодовая цепь для контроля за температурой хранения и транспортировки вакцин. Ведь вакцина — это иммунобиологический препарат, который может содержать живые биологические агенты, и если температурный режим нарушается, то никакого эффекта от такой вакцинации мы не получим.

Стоит упомянуть и отсутствие отечественных комбинированных вакцин, в частности — содержащих компоненты инактивированной полиомиелитной вакцины. Негативным фактором являются также поствакцинальные осложнения и реакции, которые дискредитируют программу иммунопрофилактики.

И, как ни странно, сами успехи иммунизации могут стать причиной отказа от прививок. Некоторые рассуждают так: зачем прививаться, если вокруг нас нет ни дифтерии, ни полиомиелита? Такие люди не заболеют, если живут в обществе с высоким охватом вакцинацией, но если они вдруг решат поехать в эндемичную, например, по полиомиелиту страну, то они и их дети окажутся незащищенными, хотя есть защита, есть вакцины.

Можно ли сказать, что свободное от инфекций будущее остается достаточно отдаленной перспективой?

Проблема ликвидации инфекций оказалась намного сложнее, чем это казалось на начальном этапе. Во второй половине 20 века человечество победило только одну инфекцию — натуральную оспу. Но за это же время появилось около 40 новых инфекционных болезней. Кроме того, не все инфекции могут и должны быть ликвидированы. Реальная цель — это снижение заболеваемости до социально приемлемого уровня спорадических случаев, для чего нужен поиск новых средств специфической или неспецифической профилактики.