Как остановить пневмококк?

Пневмококковую инфекцию называют угрозой номер один для маленьких детей. Ежегодно, по данным ВОЗ, она уносит около 1 млн детских жизней, в возрасте до 5 лет. Эта инфекция становится причиной таких болезней как пневмококковая пневмония (до 70% от всех пневмоний), острый средний отит (около 25% от всех отитов), гнойный пневмококковый менингит (5-15% всех бактериальных менингитов), эндокардиты (около 3%), плевриты, артриты. Главный эпидемиолог Минздрава РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой эпидемиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор Николай Иванович Брико ответил на вопросы о том, что служит причиной инфекции, почему сегодня это заболевание вызывает серьезные опасения у эпидемиологов всего мира и какие меры для его профилактики наиболее эффективны.

Николай Иванович, расскажите о возбудителях пневмококковой инфекции, что они собой представляют?

Стрептококки и пневмококки — это одни из самых распространенных микроорганизмов в природе. Существует несколько современных классификаций стрептококков. Из них можно выделить три. Первая – интегрированная таксономическая информационная система, в соответствии с которой выделяют 21 вид стрептококков. Национальный центр информации по биотехнологии в США выделяет 240 видов стрептококков (49 видов имеют медицинское значение). По классификации Bergey перечислены более 70 видов и подвидов стрептококков и эта классификация постоянно обновляется, по последним данным, выявлено порядка еще около 98 видов стрептококков.

Пневмококки были открыты в 1881 г. Пастером во Франции и независимо от него Штернбергом в США. Сегодня мы достаточно хорошо знаем об этом возбудителе. Он широко распространен во внешней среде: выделяют уже 96 серотипов, которые распространены неравномерно по различным территориям. Наибольшее значение для патологии человека имеют 15-20 из них.

По критериям патогенности из всего обилия стрептококков можно выделить истинные патогены, условные патогены и оппортунистические патогенны, которые лишь в определенных случаях могут вызывать болезни у человека. Отмечу, что критерии деления микроорганизмов на патогенные и условно патогенные весьма условны. Как писал академик Тимаков, микроорганизм настолько патогенен, насколько ему это позволяет организм человека. Сегодня спектр инфекционных болезней существенно изменился, наблюдается преобладание условно патогенных микроорганизмов, которые довольно часто вызывают хронические болезни.

Каждый вид (серотип) стрептококка имеет свой индивидуальный характер. Например, серотип 19А обладает высокой устойчивостью к антибиотикам, является главной причиной инвазивных инфекций во всем мире, 6А — это педиатрический серотип, который часто колонизирует носоглотку у детей раннего возраста, 3 серотип является основной причиной отитов во всем мире. Для других серотипов характерны свои патологии.

Насколько опасны пневмококки?

Пневмококковые инфекции — чрезвычайно опасны и являются актуальной проблемой для многих стран мира. В довакцинальный период умирало около 2 млн человек в год, из них — около миллиона детей в возрасте до 5 лет. До сих пор инвазивные пневмококковые инфекции чаще всего заканчиваются летальным исходом. При этом важно знать, что иммунный ответ, который формируется на возбудителя, обладает специфичностью и неодинаковой способностью вызывать выработку антител. Нет четкой корреляции между титром антител и защитой от инфекции. Кроме уровня антител, опсонофагоцитарная активность (ОФА) играет важную роль в защите организма от возбудителя. К сожалению, с возрастом она снижается, поэтому даже, если у пожилых людей диагностируется высокий титр антител, то их защитная способность гораздо ниже, чем у лиц молодого возраста. И сегодня рекомендуется исследовать не только уровень титра антител, но и ОФА. Также проблему пневмококковой инфекции усложняет тот факт, что увеличивается число штаммов устойчивых к использованию широкого спектра антибиотиков.

Клинические формы заболеваний, вызываемых стрептококками очень разнообразны. Их можно условно разделить на две группы — инвазивные и неинвазивные формы. При инвазивных формах возбудитель выделяется из исходных стерильных сред: кровь, спинномозговая жидкость, внутрисуставная жидкость и т.п. При неинвазивных формах патологический процесс ограничен слизистой, но неинвазивная форма может перерастать в инвазивную, попасть в кровь и нанести системное поражение организму. Среди инвазивных форм выделяют: менингит, септицемию,бактериемию, часть пневмоний и др. Сегодня известно, что в ряде случаев артриты, инфекции костей и инфекция мягких тканей также имеют инвазивные формы. Такое страшное состояние, как гемолитический уремический синдром, в ряде случаев также обусловлен пневмококком. Неинвазивные формы — чаще всего это конъюнктивиты, синуситы, инфекции среднего уха, бронхиты, инфекции дыхательных путей, которые протекают по типу острых респираторных заболеваний и пневмонии.

К сожалению, остается еще целый ряд инфекций, против которых есть средства защиты — вакцины, но дети умирают до сих пор от этих страшных инфекций. В мире в 2013 году умерло 6,3 млн детей, из них 1,5 млн от инфекций, против которых есть эффективные вакцины. Среди этих инфекций пневмококковая инфекция занимает лидирующее положение. Пневмония убивает детей больше, чем любое другое инфекционное заболевание и наибольшему риску подвергаются дети первых пяти лет жизни. Более 40% смертей детей первых пяти лет жизни вызвано пневмококками. Также около 30% острых респираторных заболеваний вызваны пневмококком, отиты — около 50%, около 30% бронхитов имеют пневмококковую этиологию, внебольничные пневмонии свыше 35%.

Менингит — самое страшное осложнение, которое может закончиться летальным исходом. Наиболее часто вызывает менингит менингококк, пневмококк находится на втором месте, он ответственен за более 15% гнойных менингитов. Но при этом летальные исходы в 6-7 раз чаще регистрируются при инфицировании пневмококком, чем менингококком. При менингите, обусловленном пневмококковой инфекцией, умирает каждый шестой ребенок. Половина выживших детей остается инвалидами. Риск тяжелых неврологических осложнений у пневмококкового менингита в 2 раза выше, чем у детей с менингитом, вызванным гемофильной палочкой или при менингококковом менингите. Каждый шестой ребенок, выживший после пневмококкового менингита, страдает задержкой психического развития, у каждого седьмого развиваются развивается эпилепсия или судорожные состояния, а одного из четырех – тугоухость. Гнойные осложнения могут вызвать серьезные последствия, поэтому, поэтому эта инфекция заслуживает очень пристального внимания, диагностирования и соответствующего лечения.

Также крайне опасна пневмония. Есть целый ряд местных осложнений (плеврит, абсцесс легкого), но нередки системные осложнения, которые сопровождаются бактериемией с последующими осложнениями мозга, сердца, которые нередко заканчиваются инвалидизацией или летальным исходом.

Легко ли заразиться пневмококковой инфекцией?

Излюбленная локализация пневмококка — верхние дыхательные пути, носоглотка и основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Контактный путь передачи инфекции очень редок: возбудитель обладает незначительной устойчивостью во внешней среде. Источниками инфекции являются как больные различными пневмококковыми инфекциями, так и здоровые носители. Носительство в значительной степени бессимптомное и таким может остаться или закончиться заболеванием. Отмечу, что процент носителей среди здоровой популяции очень высок.

Мы называем пневмококковую инфекцию болезней организованных коллективов. Вспышечный уровень заболеваемости встречается и среди взрослых коллективов, и в детских дошкольных учреждениях, особенно длительного пребывания: домах ребенка, школах-интернатах и т.п. Также в стационарах встречаются случаи внутрибольничных пневмококковых инфекций. Частота носительства пневмококков в организованных коллективах очень высока. Так, в школьных интернатах круглосуточного пребывания более половины детей являются носителями. Довольно большой процент носителей среди детей начальной школы — около 35%, новобранцев в армии — 45%. И эпидемический процесс здесь проявляется в первую очередь в виде увеличения значительного числа носителей. У взрослых, которые постоянно проживают с детьми, также нередко выделятся возбудитель в виде носительства. Для сравнения: среди взрослых, проживающих без детей, в 4-5 раз меньше встречается носительство. Носительство очень часто является предпосылкой для инвазивных и неинвазивных форм инфекции и носители являются источником инфекции для других людей.

Каким инфекциям более всего подвержены дети?

Самая частая инфекция среди детей, особенно раннего возраста, до двух лет — отиты. К трем годам до 80% детей переносят хотя бы один эпизод острого стрептококкового отита. Это заболевание причиняет ряд неудобств: есть боли, понимается температура, но самое опасное, что отит может перейти в хроническую форму, которая также нередко заканчиваются потерей слуха, задержкой речевого и умственного развития, инвалидизацией. Более 28 тыс. летальных исходов в мире ежегодно связано с отитами. Острые средние отиты часто являются показанием к назначению антибиотиков. Но сегодня известно, что причиной хронических отитов является образование биологической пленки, которая формируется на барабанной перепонке. Эти пленки защищают возбудитель от воздействия антибиотиков и антител.

Осложнения отитов могу быть очень серьезными: поражение на височную кость, поражение мозга, абсцесс мозга, тромбоз сосудов. Пневмококки и гемофильная палочка доминируют среди патогенов менингитов, которые возникают в результате осложнения отитов у детей.

Насколько распространена эта инфекция сегодня?

Сегодня эта инфекция достаточно распространена во всем мире. Два года назад было проведено исследование «Папирус», где оценивалось заболеваемость внебольничной пневмонией и острым средним отитом у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет в трех городах РФ: Барнаул, Екатеринбург и Мурманск. Результаты исследования свидетельствуют о том, что показатели заболеваемости острым и средним отитом составил 272 случая на 1000 детей: это более, чем в 20 раз выше, чем официально регистрируется. Данные результаты говорят о большом недоучете острых и средних отитов, а также о том, что у нас заболеваемость примерно такая же, как и в других странах мира.

Так, частота инвазивных форм пневмококковой инфекции в Европе оценивается европейскими врачами следующими показателями: 100-250 случаев пневмонии, 15-25 случаев сепсиса и 1-3 случая менингитов на 100 тысяч населения в год. Бактериемия и сепсис осложняют течение 5-20% пневмоний пневмококковой этиологии. В США пневмококковая инфекция также широко распространена. В довакцинальный период регистрировалось около 3 тыс. менингитов, 50 тыс. случаев бактериемии, 500 тыс. пневмоний и 7 млн. случаев среднего и острого отита в год. Пневмококковая инфекция является одной из важных причин смертности населения. У лиц пожилого возраста усиливается риск смертности в связи с менингитом и составляет где-то 30-40%.

В России частота заболеваний у детей до двух лет имеет среднее значение, по сравнению с другими странами. Но еще значительный процент детей умирает в РФ от менингита – 3-4%, среди лиц пожилого возраста, старше 65 лет, этот показатель составляет 60%. По крайней мере, до 80% детей до трех лет переносит хотя бы один случай острого и среднего отита. В семилетнем возрасте 70% детей переболевает острым и средним отитом 3 и более раз. В абсолютных цифрах данные выглядят следующим образом: более 500 тысяч человек в России ежегодно заболевает пневмонией. Из них более 58 тыс. – дети до двух лет, более 700 тысяч случаев отита в год у детей. Пневмококковая пневмония – около 40 тысяч у детей до двух лет, пневмококковая бактериемия – более 3 тыс. детей в год в возрасте до двух лет; менингиты – более 300 детей в год в возрасте до двух лет.

Введение в официальную регистрацию внебольничных пневмоний позволяет оценивать ориентировочные данные распространенности и летальности, связанными с пневмонией. Конечно, данные еще неполные и не отражают в полной мере реальное положение дел. Заболеваемость внебольничными пневмониями высока – больше всего среди детей, примерно в 2-3 раза выше, чем среди взрослых. Особенно высокие показатели среди детей 1-2 лет: 1200-1300 на 100 тысяч населения. В 2014 году от пневмонии умерло 5773 человека, т.е.1,1%. Среди детей до 17 лет – 2,1%. Смертность составляет 25-35 на 100 тысяч населения. Наибольшее число умерших от пневмонии – лица пожилого возраста.

Какие факторы способствуют заболеваемости, увеличивают частоту тяжелого протекания пневмококковых заболеваний?

В группе риска находятся дети раннего возраста и люди пожилого возраста, а также люди при наличии каких-то хронических заболеваний: иммунодефицит, онкологические заболевания, хронические заболевания сердца, легких, печени. Так у людей с диабетом в 4 раза выше риск инвазивных пневмококковых инфекций, у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями почти в 7 раз, а у лиц с болезнями дыхательных органов – почти в 17 раз чаще возникают осложнения, связанные с пневмококковыми инфекциями. При наличии 2-3 хронических заболеваний усиливается вероятность как заболеть пневмококковой инфекцией, так и тяжело ее перенести и гораздо выше вероятность летального исхода. Из всех летальных исходов на фоне пневмонии 27% вызваны сердечно-сосудистыми осложнениями. Более 15% госпитализированных с пневмонией, имеют ишемическую болезнь сердца, 14,3% - сердечную недостаточность. В 5 раз чаще регистрируется смертность в 30-ти дневный срок у пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями, чем у тех пациентов, которые не имеют таковых осложнений. Смертность после перенесенной внебольничной пневмонии в течение одного года почти в 3 раза выше, чем в популяции в целом, и в 2 раза выше, чем у пациентов госпитализированных по другим причинам.

К слову, инвазивная пневмококковая инфекция чаще встречается и у детей с сопутствующими патологиями. По опубликованным данным, из 1000 заболевших пневмококковой инфекцией, почти у 40% встречалось хотя бы одно сопутствующее заболевание.

Пневмония является одним из частых осложнений гриппа. Во время пандемии гриппа значительное число людей умирает из-за присоединившейся пневмонии. Между гриппом и пневмококковой инфекцией существует прямая связь, поскольку вирус гриппа не только готовит рецепторное поле для пневмококка, но и подавляет иммунный ответ. Доказано, что примерно в 100 раз увеличивается риск пневмонии после заражения гриппом. Смертность пожилых людей от гриппа, осложненного пневмонией, очень высока. По данным ВОЗ, 80% летальных исходов от гриппа, осложненного пневмонией приходится на пожилых людей. Были опубликованы данные о том, что уровень летальности от пневмонии в домах престарелых составляет 20-50%. Почему пневмококк так опасен для пожилых людей? С возрастом иммунная система становится несовершенной, увеличивается число хронических, сопутствующих заболеваний. Поэтому пожилые люди становятся более подвержены инфекциям, частота летальных исходов среди них тоже увеличивается.

Факторы, которые способствуют распространению пневмококковой инфекции, — это причастность к различным организованным коллективам посещение детских учреждений более 4 часов в течение дня.

Как можно эффективно защититься от этой опасной инфекции?

Лечение становится проблематичным, поскольку число стрептококков, резистентных к использованию антибиотиков увеличивается. Поэтому в качестве профилактики важна вакцинация против пневмококковой инфекции, которая является очень действенным средством. В целом ряде стран существуют массовые программы вакцинации лиц пожилого возраста с различными хроническими заболеваниями сердца и других органов и систем. В Австрии начинают вакцинировать с 50 лет, в Дании с 60 лет. В США, начиная с 2014 года, вакцинации против пневмококковой инфекции подлежат все взрослые старше 65 лет, а не только те, кто имеет хронические заболевания.

2015 год объявлен годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. За последние годы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний существенно снижена, но сегодня она все-таки значительно выше, чем в развитых странах мира. Поэтому Минздравом РФ разработан план мероприятий по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, который включает в себя охват прививками не менее 80% лиц старше 60 лет, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, против гриппа и не менее 60% лиц старше 65 лет, имеющих хронические заболевания, против пневмококковой инфекции. Лечение не всегда успешно, и антибиотики не всегда эффективны. Поэтому вакцинация – единственный способ существенно повлиять на пневмококковую инфекцию. Так что вакцинация играет чрезвычайно важную роль в предупреждении смертности. Она позволяет существенно повысить охват вакцинацией пожилых лиц и предупредить среди них смертность, связанную с этими заболеваниями. Это что касается взрослых, но конечно, вакцинация, снижает не только заболеваемость инвазивными формами пневмонии, но и эффективно снижает распространенность острых и средних отитов у детей.

А насколько безопасна и эффективна вакцинация от пневмококковой инфекции для детей и взрослых? Существуют ли статистические данные?

Уже 15 лет в мире используют вакцинацию против пневмококковой инфекции детям, начиная с 2-месячного возраста. Вакцина безопасна, поскольку не содержит самих бактерий и не содержит ртутьсодержащих соединений, формальдегидов и так далее. Почему так важно прививать детей раннего возраста от пневмококка в первые полгода жизни? Именно в этом возрасте дети чаще всего переносят заболевания, вызванные пневмококком и наиболее высока вероятность летального исхода.

Эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции доказана при инвазивной пневмококковой инфекции, она составляет 85%-100%. Заболеваемость пневмониями любой этиологии снижаются почти наполовину: инвазивных пневмококковых на 62%, плевропневмонии — на 84%, на треть снижается заболеваемость острым средним отитом. 13-валентная вакцина эффективно защищает детей от различных форм пневмококковой инфекции. Кроме того, она обладает популяционным эффектом, снижая заболеваемость невакцинированных взрослых, которые живут в семье с маленькими детьми, на треть. За счет чего снижается распространение инфекции в семьях и популяции в целом.

Совсем недавно были опубликованы результаты масштабного исследования, в котором приняли участие почти 100 тыс. человек, которое доказало эффективность вакцинации в профилактике пневмонии у пожилых людей от 65 лет и старше. Вакцинация снижает заболеваемость внебольничной пневмонии у этой категории на 45%, а пневмонией с бактериемией — на 75%. Поэтому конечно, чрезвычайно важно – использовать вакцину для иммунизации не только детей раннего возраста, но и пожилых людей, среди которых смертность наиболее высока.

Кроме того, вакцинация снижает и циркуляцию резистентных штаммов пневмококка к антибиотикам.

У вакцинации есть и огромный экономический эффект. В США, где раньше всех началась вакцинация против пневмококковой инфекции (с 2000 года), в два раза снизились госпитализации, связанные с пневмококковой инфекцией. Заболеваемость у детей снизилась на 78%.

В соответствии с приказом Минздрава от 21 марта 2014 года в наш национальный календарь прививок введена вакцинация против пневмококковой инфекции. И с конца 2014 года в массовом порядке начаты прививки против пневмококковой инфекции детям в 2 месяца, 4,5 месяца и ревакцинация в 15 месяцев. Кроме того, календарь по профилактическим и эпидпоказаниям тоже внесена вакцинация детей в возрасте 2-5 лет, неиммунизированных против пневмококка, и взрослых из групп риска.

Сегодня основные задачи по профилактике от пневмококка – реализация национального календаря и вакцинация детей, родившихся в 2015 году и всех родившихся в 2014 году. Необходимо разрабатывать и региональные программы по вакцинации по эпидпоказаниям, где, прежде всего, должны иммунизироваться группы риска по состоянию здоровья и все лица старше 65 лет, а также призывники.

Есть уж и российские данные, которые говорят о высокой эффективности вакцинации пожилых людей с различными хроническими заболеваниями. Например, отмечается значительное снижение госпитализаций у пациентов с хронической бронхолегочной патологией после вакцинации 13-валентной вакциной – в 9 раз.

Какие вакцины используются сегодня в России?

Вакцины, которые могут быть использованы для профилактики пневмококка у взрослых лиц — это 23-валентная полисахаридная вакцина и 13-валентная конъюгированная вакцина. Пневмококковая полисахаридная вакцина оказалась неэффективной среди детей до двух лет, так как организм ребенка не реагирует выработкой антител на эти антигены. ВОЗ рекомендует для вакцинации детей использовать конъюгированные вакцины, которые существенно повышают иммуногенность вакцины и вызывают Т-зависимый иммунный ответ, т.е. вызывают не только выработку антител, но формируют иммунную память.

В настоящее время в России используются «Пневмо-23» (не конъюгированная полисахаридная вакцина), 13-валентная «Превенар 13», 10-валентная «Синфлорикс». Вакцины «Превенар» можно вводить всем детям с 2-х месяцев жизни, 10-валентную (полисахаридную, конъюгированную с D-протеином нетипируемой Haemophilus influenzaе, столбнячным и дифтерийным анатоксинами, адсорбированную) – с 6 недель и вакцину «Пневмо-23» – только с 2-х лет.

Хочу подчеркнуть, что введение пневмококковой конъюгированной вакцины не заменяет вакцинацию детей из группы риска полисахаридной вакциной. Например, в США в национальном календаре прививок иммунизация детей старше двух лет из группы риска проводится полисахаридной вакциной, но она должна сочетаться с конъюгированной вакциной и вводится через два месяца после завершения курса вакцинации конъюгированной вакциной. Рекомендуется последовательная схема вакцинации детей против пневмококковой инфекции при помощи конъюгированной и 23-валентной полисахаридной вакцины, которая расширяет возможности защиты от пневмококковой инфекции.

Как правильно проводить вакцинацию?

Вакцины которые рекомендованы для вакцинации в рамках национального календаря прививок совместима с любыми другими вакцинами, кроме вакцины БЦЖ, т.е. ее можно делать одновременно с другими прививками, но в разные участки тела. Если была начата иммунизация 13-валентной вакциной, то есть завершить ее рекомендуется этой же вакциной. При вынужденном увеличении интервала между инъекциями любого из курсов дополнительных доз не требуется. Если вакцинация рожденных в 2014 году детей против пневмококковой инфекции не была начата в первые 6 месяцев жизни, то она проводится двукратно с интервалами не более 2 месяцев. Интервал между последней вакцинацией первичной серии вакцинирующей дозы должен быть не менее 4 месяцев. Детям, у которых есть особенности в состоянии здоровья (в том числе ВИЧ), рекомендуется вакцинация не по схеме 2+1, а по схеме 3+1 (3 дозы с интервалом не менее 1 месяца) в возрасте 2 месяцев.

Несколько практических советов по вакцинации на которые родители могут обратить внимание при посещении прививочного кабинета и которые полезно знать до начала вакцинации.

Исследования доказывают полную безопасность пневмококковой вакцины. Противопоказания — повышенная чувствительность на предшествующее введение вакцины, в том числе и анафилактический шок, повышенная чувствительность к дифтерийному анатоксину. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания дают временный отвод от прививок, и после выздоровления следует провести вакцинацию. Ложные противопоказания — аллергия, за исключением аллергии на компоненты вакцины, бронхиальная астма, экзема. Заболевания соединительной ткани, врожденные пороки сердца, различные хронические заболевания — это также состояния, не являющиеся противопоказаниями для вакцинации.

Обратите внимание, во время проведения процедуры прививки, что рекомендуется при извлечении вакцины из холодильника тщательно встряхнуть шприц до получения однородной суспензии, согреть шприц в руке до температуры тела, и снимать защитную пробку со шприца непосредственно перед присоединением иглы. Вакцина вводится внутримышечно, место введения — наружная часть бедра. Вводить вакцину в ягодичную мышцу запрещено.

Ребенок после вакцинации должен находиться под медицинским наблюдением в течение минимум 30 минут. И место проведения иммунизации должно быть обеспечено соответствующими медикаментами и средствами экстренной медицинской помощи.

Сегодня, если говорить о задачах вакцинопрофилактики и, прежде всего, пневмококковой инфекции, конечно, успех определяется положительным отношением к вакцинации в обществе. Это информированность населения, это финансирование и взаимодействие на индивидуальном, профессиональном и законодательном уровне. Лишь при таком взаимодействии мы можем выполнить программу, связанную с вакцинопрофилактикой населения в целом и с профилактикой смертельно опасной пневмококковой инфекции.